昆明市儿童医院受试者补贴领取确认表
作者：昆明市儿童医院 来源：昆明市儿童医院 时间：2024-07-23 【字体：
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昆明市儿童医院受试者补贴领取确认表
项目名称：
专业组： 主要研究者：
受试者姓名 |
| 受试者ID/住院号 |
| 受试者筛选号 |
| 受试者 身份证号 |
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监护人姓名 |
| 监护人身份证号 |
| 监护人 开户行（支行） |
| 监护人 银行卡号 |
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序号 | 访视 | 费用（元） | 合计 | 监护人 确认签名 | 备注 |
XXX（ 元/次） | XXX（ 元/次） |
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合计 |
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主要研究者签名 |
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备注：①费用栏“XXX”处按项目实际情况填写，如交通补助（ 元/次）。②签名确认监护人与提供银行卡号监护人需为同一人。
