医疗器械临床试验费用结算说明函

尊敬的昆明市儿童医院临床试验机构：

    XX公司在贵院组织开展的“______________________________”于XXXX年XX月XX日启动，XXXX年XX月XX日入组首例病例，XXXX年XX月XX日，最后一例受试者结束随访，共筛选XX例、筛败XX例，入组XX例、完成XX、脱落XX例受试者。现将项目研究费用结算汇报如下：

一．已签订协议金额

（一）主协议签署预计入组完成XX例，协议费用共计XX元（含税）。

1.协议明细如下：

2.费用支付节点：

（二）CRC协议：CRC管理费为CRC合同总经费的XX%，协议费用总计XX元（含税）。

1.协议明细如下：

2.费用支付节点：

二．已付金额

1.XX年XX月XX日，打款XX元。

2. XX年XX月XX日，打款XX元。

三.该项目实际发生费用及明细说明

（一）主协议：该项目实际产生的总费用为人民币XX元（含税）。

（二） CRC协议：该项目实际产生的CRC管理费用为人民币XX元（含税）。

综述所述，本次临床研究项目费用结算如下：

1.主协议实际产生的临床试验费用为人民币_______元（含税），已打款费用为人民币_______元（含税），现昆明市儿童医院临床试验机构需向XX公司退款_______元（含税）；

2.CRC协议实际产生的CRC管理费为人民币_______元（含税），已打款费用为人民币_______元（含税），现昆明市儿童医院临床试验机构需向XX公司退款_______元（含税）。

请对以上费用计算进行审核，谢谢！

XX公司（公章）

年     月     日

意见：   同意按以上说明结算。

专业组秘书签字：                年     月     日

主要研究者签字：                年     月     日

财务部门签字：                  年     月     日

机构办秘书签字：                年     月     日

机构办主任签字：                年     月     日             

                                     昆明市儿童医院临床试验机构（盖章）

年     月     日    

注：请先将电子版发送至机构办邮箱：etyygcp2024@126.com，由任老师审核通过后再打印纸质版盖章、签字。