药物名称

注册分类

剂型

规格

试验类型

□I期 □II期 □III期 □IV期 □进口注册  □生物等效性或生物利用度试验 □其他                        

适应症

申办者

联系人姓名

邮箱

联系人

（签名、日期）

联系电话

CRO

联系人姓名

邮箱

联系人

（签名、日期）

联系电话

递交资料详见“药物临床试验立项资料目录”

专业组意见

拟在我专业开展本试验。

意向PI签名：                           签名日期：             

专业组负责人签名：                      签名日期：            

临床试验机构

立项审批意见

经形式审查相关技术资料，并结合我机构相关专业/科室意见：

□同意该项目立项，并同意                作为该项目PI

□补充资料（详见附件）

□不同意（主要原因：                                 ）

□其它（主要原因：                                   ）

审批人签名：            

日期：